В настоящее время известно уже более 100 типов папилломавирусов обнаруженных у человека, причем 34 типа поражают мочеполовые органы и соответственно передаются при половых контактах.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ЗАРАЖЕНИЯ

Папилломавирусы являются антропонозными возбудителями - т.е. передача их возможна только от человека к человеку.

Есть вероятность сохранения вирусов в отшелушивающихся клетках кожи определенное время - поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом вероятен контактно-бытовой путь заражения (бородавки) при условии микроповреждений кожи.

Основным путем заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами) является половой путь заражения (включая орально - генитальные контакты и анальный секс).

Возможно заражение папилломавирусом новорожденных при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.

Попав в организм вирусы папиллом, инфицируют базальный слой эпителия, причем наиболее пораженным участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. В зараженной клетке вирус существует в двух формах - эписомальной (вне хромосом клетки) - которая считается доброкачественной формой и интросомальной - интегрированной (встраиваясь в геном клетки) - которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.
Течение болезни.

Персистенция папилломавируса в организме (или латентное течение)- вирус существует в эписомальной форме не вызывая патологических изменений в клетках, клинических проявлений нет, определить его существование возможно только методом ПЦР.

Папилломавирус существует в эписомальной форме, однако происходит усиленное размножение клеток базального слоя, что ведет к появлению разрастаний, которые клинически определяются как бородавки или папилломы на коже лица, конечностей, половых органов. Вирус определяется методом ПЦР.

Дисплазия (неоплазия) - вирус существует в интегрированной форме - при этом происходят изменения в структуре клетки, получившие название койлоцитоз – который возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным, в цитоплазме появляются вакуоли. Поражения локализуются в так называемой переходной зоне трансформации шейки матки. Выявляется при гистологическом (цитологическом) обследовании и при кольпоскопии.

Карцинома - вирус существует в интегрированной форме, при этом появляются измененные "атипичные" клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса (инвазионный рак). Наиболее частая локализация - шейка матки (хотя возможны процессы озлокачествления на любом участке кожи и слизистой, инфицированном вирусом). Выявляется при кольпоскопии и гистологическом (цитологическом) исследовании.

Инкубационный период длительный от 3-х месяцев до нескольких лет, для папилломавирусной инфекции характерно скрытое (латентное) течение. Человек может одновременно заражаться несколькими типами папилломавирусов. Под влиянием различных факторов происходит активация вируса, его усиленное размножение и болезнь переходит в стадию клинических проявлений.
В большинстве случаев (до 70%) в течение 36 месяцев происходит самоизлечение, в других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса (в зависимости от типа вируса).

ТИПЫ ПАПИЛЛОМАВИРУСОВ И ИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Неонкогенные папилломавирусы - к ним относят папилломавирусы, вызывающие подошвенные бородавки, юношеские (плоские) бородавки и вульгарные бородавки. Никогда не вызывают озлокачествление вызванного ими процесса.
 ВУЛЬГАРНЫЕ БОРОДАВКИ - вызываются папилломавирусом 2 типа. Заражение происходит контактно-бытовым путем, преимущественно в детском и подростковом возрасте. Представляют собой эпидермально-дермальные узелки серовато-бурого цвета с характерной "бородавчатой" поверхностью (сосочковые разрастания с ороговением). Преимущественная локализация тыльная поверхность кистей и пальцев рук.
 ПЛОСКИЕ БОРОДАВКИ - вызываются папилломавирусом 3 и 5 типа, представляют собой узелки до 3 мм в диаметре с плоской поверхностью. Локализация тыл кистей и лицо. Часто появляются в подростковом возрасте - поэтому получили название - юношеские. В большинстве случаев происходит самоизлечение.               ПОДОШВЕННЫЕ БОРОДАВКИ - вызываются папилломавирусом 1 типа. Возникают на местах давления обувью. Представляют собой утолщение рогового слоя величиной 5-10 мм, неправильной формы, при надавливании болезненны. Самоизлечение происходит редко, требуется местное - чаще оперативное (выскабливание) лечение.
 Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска -HPV 6,11,42,43,44.При определенных условиях (достаточно редко) возможно озлокачествление вызванного процесса.
ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛЛОМЫ - вызываются папилломавирусом (HPV 6,11) типа. Наиболее частое проявление папилломавирусной инфекции человека. Путь передачи преимущественно половой. Представляют собой образования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие "петушиный гребень" или "цветную капусту" и расположены на узком основании ("ножке"). Локализация у мужчин - крайняя плоть, венечная борозда головки полового члена, у женщин - преддверие влагалища, малые и большие половые губы, область заднего проход. Имеются еще несколько разновидностей остроконечных кондилом.

Кератотические бородавки имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз; обычно располагаются на сухой коже (ствол полового члена, мошонка, половые губы).

Папулезные бородавки имеют куполообразную форму диаметром 1-4 мм, гладкую поверхность (менее роговую, чем кератотические), цвет сырого мяса, располагаются на полностью ороговевшем эпителии.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - гигантские кондиломы, развивающиеся у больных со сниженным клеточным иммунитетом или при беременности.

Эндоуретральные кондиломы локализуются в уретре, часто сочетаются с обычными кондиломами. В основном встречаются у мужчин. Связи между ними и раком полового члена не выявлено. При выраженном процессе - затрудненное мочеиспускание и явления хронического уретрита.
Кондиломы шейки матки часто сочетаются с генитальными кондиломами, выявляются при осмотре шейки матки и (или) кольпоскопии. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени рака развивается у 4 - 10% женщин в течение 2 лет

БОРОДАВЧАТАЯ ЭПИДЕРМОДИСПЛАЗИЯ - проявляется множественными полиморфными плоскими папулами розового, красного цвета с умеренно бородавчатой поверхностью .Заболевание обычно возникает в юношеском возрасте. Считается, что предрасполагающим фактором является наследственность. Различают две группы эпидермодисплазии: с высоким онкогенным риском (HPV-5,8,47).Более чем в 90% рак кожи, ассоциированный с эпидермоплазией, содержит эти вирусы; с низким онкогенным риском (HPV -14,20,21,25).Эти типы вирусов обычно определяются при доброкачественных поражениях кожи.

ЛАРИНГИАЛЬНЫЙ ПАПИЛЛОМАТОЗ - вызывается HPV -11 типа. Заражение происходит обычно при родах, хотя не исключен и путь передачи при орально-генитальных контактах. Наиболее часто заболевают дети в возрасте до 5 лет и младенцы. Основные симптомы - осиплость голоса и затруднение глотания. В тяжелых случаях отмечается обтурация верхних дыхательных путей.
 Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска
(HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68) - вызывают бовеноидный папуллез и различные степени неоплазии шейки матки. Очень часто под влиянием различных факторов вызывают озлокачествление вызванного ими процесса.
 БОВЕНОИДНЫЙ ПАПУЛЕЗ - вызывается HPV-16 типа (реже -18,31-35,39,42,48,51-54) и проявляется куполообразными и плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью, цвет элементов в местах поражения слизистой коричневатый или оранжево-красный, серовато-белый, а поражения на коже имеют цвет от пепельно-серого до коричневато–черного. Бовеноидный папулез развивается у мужчин, имеющих множество половых партнеров - что свидетельствует о половом пути заражения. Течение обычно доброкачественное, часто происходит самоизлечение, тенденция к инвазивному росту отмечается редко.

ДИАГНОСТИКА ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Клинический осмотр: по характерной клинической картине выявляются все виды бородавок, остроконечные кондилломы. При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки, в том числе кольпоскопия с биопсией, по показаниям - для исключения эндоуретральных кондилом - уретроскопия.                                               Типирования папилломавирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР): метод ПЦР имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80% случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ – инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска.
Исследование на заболевания, передающиеся половым путем  - так как аногенитальные бородавки в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями, целесообразно проводить исследования на их наличие.

ЛЕЧЕНИЕ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Лечение папилломавирусной инфекции подчас представляет значительные сложности и включает удаление бородавок различными методами, применение противовирусных средств и иммуномодуляторов, лечение сопутствующих заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА
Несмотря на появляющиеся результаты исследований о неполной эффективности применения - барьерная контрацепция (презерватив) остается единственным средством предохранения от папилломавирусной инфекции человека.

ГЛ. врач МЦ «Здоровое поколение»  Григорьев Д.В.